กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน

การมาที่รพ.โดยไม่มีความจำเป็นอาจทำให้ท่านเสี่ยงการติดเชื้อมากขึ้น


หมายเหตุ : แบบสอบถามนี้ เพื่อการประชาสัมพันธ์การดูแลตนเองให้ปลอดภัย และลดการมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น สำหรับประชาชนทั่วไป


*** ขอความร่วมมือกรอกเเบบสำรวจตามความเป็นจริง เพื่อจะได้เเปลผลข้อมูลให้ถูกต้อง “ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับใน รพ.ตามสิทธิของผู้ป่วย”

พื้นที่ที่มีรายงานการระบาดต่อเนื่องของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่2019
สาธารณรัฐประชาชนจีน , ฮ่องกง , มาเก๊า , ญี่ปุ่น , เกาหลีใต้ , อิตาลี , อิหร่าน , ฝรั่งเศส , เยอรมนี , สหรัฐอเมริกา , สวิตเซอร์แลนด์ , นอร์เวย์ , เดนมาร์ก , เนเธอร์แลนด์ , สวีเดน , อังกฤษ


สถานที่ชุมนุมที่มีการประกาศให้ผู้เกี่ยวข้องเฝ้าระวังอาการตนเอง
Click...ประกาศสถานที่พบผู้ป่วย โควิด-19


(อ้างอิงจากแนวทางการเฝ้าระวังและสอบสวนโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 ของกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลราชวิถี)

แบบประเมิน COVID-19








ในช่วง 14 วันก่อนหน้า ท่านมีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือไม่ดังนี้

ข้อที่ 1 : ท่านเดินทางหรืออยู่อาศัยในต่างประเทศที่มีรายงานการระบาดต่อเนื่องของโรคCOVID-19 ใน 14 วันที่ผ่านมา
ประเทศพื้นที่ระบาด



ข้อที่ 2 : ท่านเดินทางหรืออยู่อาศัยในพื้นที่ระบาดในประเทศไทยที่มีรายงานการระบาดต่อเนื่องของโรคCOVID-19 ใน 14 วันที่ผ่านมา
พื้นที่ระบาดในประเทศไทย


ข้อที่ 3 : ท่านเป็นผู้ที่ประกอบอาชีพที่สัมผัสใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยวต่างชาติ
สัมผัสใกล้ชิด หมายถึง ได้สนทนากันในระยะน้อยกว่า 1 เมตร และนานมากกว่า 5 นาที หรือถูกไอ/จามใส่โดยไม่มีการป้องกันเช่นใส่ mask

ข้อที่ 4 : มีประวัติใกล้ชิดหรือสัมผัสกับผู้ป่วยเข้าข่ายหรือยืนยันโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19

ข้อที่ 5 : มีผู้ที่อยู่อาศัยร่วมบ้านเดินทางกลับมาจากพื้นที่ที่มีรายงานการ ระบาดของโรคติดเชื้อCOVID-19

ข้อที่ 6 : เป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุข ที่สัมผัสกับผู้ป่วยเข้าเกณฑ์สอบสวนโรคCOVID-19

ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่



ท่านจัดอยู่ในกลุ่ม......








  **เฉพาะเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช




แบบประเมินความเครียดจากสถานการณ์โควิด

     ขอให้ท่านลองประเมินตนเองโดยให้คะแนน 0 – 3 ที่ตรงกับความรู้สึก ของท่าน
     คะแนน 0 หมายถึง เป็นน้อยมากหรือแทบไม่มี
     คะแนน 1 หมายถึง เป็นบางครั้ง
     คะแนน 2 หมายถึง เป็นบ่อยครั้ง
     คะแนน 3 หมายถึง เป็นประจำ

รายการ ระดับความคิดเห็น
0 1 2 3
 อาการหรือความรู้สึกที่เกิด ในระยะ 2 - 4 สัปดาห์
  1.มีปัญหาการนอน นอนไม่หลับหรือนอนมาก
  2.มีสมาธิน้อยลง
  3.หงุดหงิด / กระวนกระวาย / ว้าวุ้นใจ
  4.รู้สึกเบื่อ เซ็ง
  5.ไม่อยากพบปะผู้คน